“Veel mensen maken keuzes op emotie, niet op ratio. Dat betekent niet meteen dat iemand wilsonbekwaam is.”

Wanneer is iemand nog in staat om zelf te beslissen over zorg of behandeling? En hoe ga je als professional om met twijfel, emoties, of druk van familieleden? In de ouderenzorg zijn beslisvaardigheid en wilsbekwaamheid vaak lastige onderwerpen. Specialist ouderengeneeskunde Maikel Fennis werkt dagelijks met deze vraagstukken en is één van de docenten van de nascholing Beslisvaardigheid & wilsbekwaamheid bij ouderen.

In dit interview deelt hij zijn ervaringen en legt hij de kern van de SKILZ-handreiking uit.

“Het voelde meteen als een warm bad”
Maikel Fennis begon zijn loopbaan met de ambitie internist te worden, maar merkte al snel dat hij meer verdieping zocht. “De korte relatie die je met patiënten hebt en de focus op het probleem in plaats van op de mens, stuitte me tegen de borst.” Tijdens een stage ouderengeneeskunde ontdekte hij dat hij daar wél op zijn plek zat. Hij is werkzaam als specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn en via het Expertisecentrum WZD. Ook is hij onder andere betrokken bij rechterlijke machtigingen, in bewaringstellingen en wilsbekwaamheidsonderzoek en is hij docent bij Medilex.

Zijn interesse in beslisvaardigheid en wilsbekwaamheid werd getriggerd door een casus: “Een man met vasculaire dementie wilde met zijn scootmobiel de straat op. Zijn dochter vond dat te gevaarlijk en wilde dat tegenhouden. Maar de man zei: ‘Ik doe dit al mijn hele leven op deze manier, waarom mag het nu niet meer?’ Dat riep bij mij de vraag op: wie mag eigenlijk wat beslissen en waar ligt de grens? Waar ligt óók de ruimte om onverstandige keuzes te maken?”

Beslisvaardigheid en wilsbekwaamheid: hoe zit het precies?
In de richtlijn van SKILZ wordt het onderscheid helder gemaakt:

• Beslisvaardigheid gaat over iemands vermogen om na te denken over een kwestie, een keuze te maken, en de gevolgen te overzien.
• Wils(on)bekwaamheid is het normatieve oordeel óver die beslisvaardigheid, toegespitst op één specifieke beslissing.

Maikel: “Je kijkt onder meer of iemand inzicht heeft in de eigen situatie, waarom er twijfels zijn over zijn of haar beslisvaardigheid, wat de gevolgen zijn van een beslissing en of iemand opties tegen elkaar kan afwegen.”

“Veel mensen maken keuzes mede op emotie, niet uitsluitend op ratio. Dat betekent niet meteen dat bij een emotioneel ingegeven keuze iemand wilsonbekwaam is, maar het is wel iets om bij stil te staan.”

In de SKILZ-handreiking zijn tien categorieën benoemd die een rol spelen bij beslisvaardigheid.

Let op signalen en onderzoek verder
Twijfels over beslisvaardigheid beginnen vaak bij signalen. “Een hulpverlener of familielid zegt: dit is gevaarlijk. Of: ik maak me zorgen. Maar je weet niet of dat terecht is. Daar moet je verder over nadenken. Wat heeft zich nou echt voorgedaan? Wat weten we op basis van feiten, los van emotie?”

Volgens Maikel zijn we geneigd om te snel naar toetsing te gaan, terwijl het gesprek daarvóór cruciaal is. “De handreiking biedt juist kansen om in dialoog te gaan. Wat is er nodig om tóch samen een keuze te kunnen maken zonder meteen een wilsbekwaamheidstoets te doen? Je moet immers ook beseffen dat het niet alleen intensief is om zo’n onderzoek te doen, maar dat de gevolgen ook erg ingrijpend zijn. Je haalt een stuk regie weg bij mensen wanneer iemand wilsonbekwaam wordt beoordeeld.”

Hij wijst op een belangrijk aspect uit de SKILZ-handreiking: beslisvaardigheidsondersteuning. “Als je bij een notaris zit om je koopakte te tekenen, dan snap je waarschijnlijk ook niet woord voor woord wat in de akte staat. Dat betekent niet dat je de akte niet kan of mag tekenen. Het is de taak van de notaris om je duidelijk uit te leggen wat er in het document staat op een manier dat je deze begrijpt. Dit speelt bij ouderenzorg ook een rol. Vaak zie je dat dingen op een manier worden uitgelegd die mensen niet begrijpen, maar dát maakt ze nog niet wilsonbekwaam. Soms hebben cliënten gewoon meer uitleg nodig of op een simpelere manier.”

Wanneer toets je wél?
“Je begint met de vraag: heeft deze beslissing een ernstig gevolg? Gaat het over welk beleg iemand op zijn brood mag doen, dan is er niks aan de hand. Maar als iemand aangeeft voortaan pindakaas te willen eten terwijl hij een pinda-allergie heeft, dan is dat wel ernstig.”

Dan volgen vervolgstappen: welke signalen zijn er? Kun je vervolgvragen stellen? Is dit het juiste moment om een besluit te nemen? “Bijvoorbeeld als iemand verward is opgenomen in het ziekenhuis, maar je weet dat de situatie kan verbeteren. Dan kun je de beslissing uitstellen.”

En als toetsing dan toch nodig is? “Dan kijk je wie dat moet doen. De eigen arts, of een onafhankelijk persoon. Dat verschilt per situatie. De uitkomst geldt altijd voor een specifieke vraag. Iemand kan wilsonbekwaam zijn als het gaat over bewegingsvrijheid, maar nog prima zelf kunnen kiezen wat hij op brood wil.”

“Ik wil niet dat mijn kinderen denken dat ik niet van ze houd”
“Bij beslissingen rond het levenseinde zie je vaak dat cliënten wisselend reageren. Ze voelen aan dat het einde nadert, maar vinden het moeilijk om erover te praten met hun familie. Antwoorden wisselen en de familie denkt: hij of zij overziet het niet.”

Maar als je dan het gesprek aangaat, komt er iets anders boven. “Een cliënt zei: ‘Ik wil niet meer verder zoals nu. Maar als ik dat zeg, hebben mijn kinderen straks het gevoel dat ik niet van ze houd. En dat wil ik niet.’”

Volgens Maikel is dat een belangrijk inzicht: “Wat iemand zegt is niet altijd een kwestie van niet begrijpen. Soms zit iemand emotioneel in de knoop. Juist de uitleg over de emoties kan heel goed aangeven dat iemand wilsbekwaam is.”

Misvattingen in de praktijk
Een veelvoorkomende misvatting is dat eerdere uitspraken altijd blijven gelden. “Wat iemand jaren geleden zei, wordt vaak voor waar aangenomen. Terwijl mensen kunnen veranderen van mening. Maar bij omstanders is daar soms geen ruimte meer voor.”

Ook wordt er te vaak van uitgegaan dat iemand met dementie geen beslissingen meer kan nemen. “Dan wordt het gesprek niet meer gevoerd. Terwijl iemand misschien nog heel goed kan uitleggen wat hij of zij wil.”

Wat leer je tijdens de nascholing?
“Wat ik vaak terug hoor: mensen vinden het prettig dat ze een raamwerk hebben om hun gevoel in woorden te vatten. Dat helpt bij het verslagleggen én bij het onderbouwen van hun oordeel.”

Tijdens de cursus leer je:

• Beslisvaardigheid en wils(on)bekwaamheid; kaders, richtlijnen en handreikingen
• Methodes en handvatten voor beoordeling; SKILZ-handreiking
• Beslisvaardigheidsondersteuning en handelingsperspectieven
• Uitvoering formele wilsbekwaamheidstoets
• Een goede borging van de afgewogen beoordeling

“Je weet na afloop welke aspecten van invloed zijn op wilsbekwaamheid en je kunt jouw onderbuikgevoel beargumenteren en vertalen naar een professionele conclusie.”

Nascholing: Beslisvaardigheid & wilsbekwaamheid bij ouderen
Deze eendaagse nascholing is bedoeld voor artsen werkzaam in de ouderen zorg, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen dementie, casemanagers en psychologen.

Meer over deze cursus vind je hier.