Een oudere die elke dag opnieuw klaagt over pijn, maar geen enkele behandeling lijkt te helpen. Een cliënt die in de revalidatie nergens in mee wil, of juist voortdurend aandacht vraagt en steeds nieuwe onderzoeken eist. Of iemand die het ene moment een zorgverlener op een voetstuk plaatst, en het volgende moment roept dat diegene nooit meer langs hoeft te komen. In de ouderenzorg en bij huisartsenpraktijken komen ze regelmatig voorbij: cliënten bij wie het contact moeizaam is en het gedrag moeilijk te plaatsen.

Drs. Sylvia Heijnen-Kohl, klinisch psycholoog/psychotherapeut en zorgdirecteur ouderen bij Mondriaan in Zuid-Limburg verzorgt binnen de Medilex-nascholing Complexe psychiatrie in de ouderenzorg een dag met de titel ‘De onbegrepen cliënt’. Tijdens die dag staat onbegrepen gedrag centraal, met aandacht voor onder andere persoonlijkheidsstoornissen en autismespectrumstoornissen (ASS) op latere leeftijd.

“Ouderen zijn geen homogene groep”
Heijnen-Kohl: “Ik heb tijdens mijn psychologiestudie in Nijmegen de hoofdrichting gerontologie gekozen. Ik wilde altijd al de klinische psychologie in.”

Om te ontdekken of het haar paste, begon ze in de thuiszorg. “Toen merkte ik: ouderen zijn helemaal geen homogene groep. De diversiteit is enorm. Daarna liep ik stage in een psychiatrisch ziekenhuis.”

Haar expertise ligt vooral bij psychopathologie op latere leeftijd, met nadruk op persoonlijkheidsstoornissen en ontwikkelingsstoornissen zoals autisme. Daarnaast geeft ze al jaren onderwijs. “Lesgeven is ook een manier om zelf bij te blijven. Je moet je goed voorbereiden, maar je leert ook van de mensen in de zaal: collega’s uit andere vakgebieden, mensen die net beginnen, mensen met bakken ervaring.”

Wat is ‘de onbegrepen cliënt’?
De term “onbegrepen cliënt” gaat volgens Heijnen-Kohl niet over één diagnose of één type patiënt. Het gaat over gedrag dat wringt in de relatie met de omgeving. “Gedrag dat bij degene die zorg verleent – of bij naasten – moeite oproept. Mensen die passief blijven en maar niet in beweging komen, mensen die claimend zijn, snel boos, voortdurend ontevreden of wantrouwend.”

Het wordt ingewikkeld op het moment dat je het niet goed kunt plaatsen, zegt ze. “In de psychopathologie heb je altijd een spectrum. We kunnen allemaal weleens lastig zijn, we hebben allemaal karaktertrekken en een ‘handleiding’. Maar soms is die handleiding zó ingewikkeld dat je vastloopt. Dan raakt het je als hulpverlener, het roept irritatie op, machteloosheid, of je gaat juist extra hard je best doen. Op dat stuk wil ik mensen helpen: begrijpen wat er gebeurt én leren hoe je anders kunt handelen.”

Dezelfde diagnoses, andere uitingsvormen
Een misverstand is dat persoonlijkheidsstoornissen of ontwikkelstoornissen op oudere leeftijd “anders” zouden zijn. “Er zijn geen aparte persoonlijkheidsstoornissen voor ouderen. Maar de uitingsvorm kan wel anders zijn, omdat er vaker meerdere dingen tegelijk spelen.”

Bij ouderen kunnen psychische problemen bijvoorbeeld makkelijker schuilgaan achter lichamelijke klachten. “Iemand kan veel somatische klachten uiten. Terwijl onderliggend somberheid speelt of worsteling met afhankelijkheid, verlies, zingeving.”

Ook de sociale context verandert: partners overlijden, sociale rollen verdwijnen, het netwerk krimpt. “Die dynamiek is op latere leeftijd echt anders. En als iemand lichamelijk of cognitief achteruitgaat, kan dat bestaande patronen versterken.”

Autisme dat een leven lang verborgen bleef
Bij autismespectrumstoornissen ziet Heijnen-Kohl vaak dat het pas laat herkend wordt. “Veel mensen hebben het hun hele leven gecamoufleerd. Maar op latere leeftijd verandert de omgeving: routines vallen weg, flexibiliteit neemt af, prikkels worden zwaarder te hanteren. Dan zie je ineens gedrag dat eerder minder zichtbaar was.”

In een verpleeghuissetting komt iemand niet binnen “voor autisme”, benadrukt ze. “Het is vaak een vermoeden dat je krijgt, omdat iemand bijvoorbeeld niet meewerkt aan revalidatie of totaal ontregeld raakt van een opname. Dan ga je niet altijd een traditioneel diagnostisch traject doen. Maar je moet wél weten: wat zou hierbij kunnen passen? Wat kun je in de benadering uitproberen? Wat helpt in communicatie, structuur en bejegening?”

Of een officiële diagnose zinvol is, hangt af van de setting en de vraag. “In de ggz kan het juist helpend zijn om eindelijk te begrijpen: daarom is mijn leven altijd zo ingewikkeld geweest. Dat kan rust geven en richting. In een zorgsetting geldt: je doet geen diagnostiek ‘omdat het interessant is’. Het moet de persoon helpen of de zorg verbeteren.”

Niet alles is persoonlijkheid
Het herkennen van persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd vraagt nuance. “Soms wordt gedrag te snel weggezet als ‘persoonlijkheid’”, zegt Heijnen-Kohl. “Terwijl iemand bijvoorbeeld veel pijn heeft, somber is, of bang wordt voor afhankelijkheid. Als je die factoren behandelt, zie je het ‘persoonlijkheidsprobleem’ soms verdwijnen.”

Voor haar zit de kern van pathologie in de fixatie: patronen die hardnekkig hetzelfde blijven, los van de situatie. “Altijd boos, ongeacht hoe je iemand benadert. Altijd wantrouwend. Altijd extreem emotioneel reageren terwijl er objectief weinig aan de hand is. Dán wordt het iets anders dan ‘een lastig karakter’.”

Splitting: “Je hoeft niet in de pieken en dalen mee”
Tijdens haar cursusdag bespreekt Heijnen-Kohl herkenbare dynamieken uit de praktijk. Eén voorbeeld is splittend gedrag: de neiging om mensen in de omgeving tegen elkaar uit te spelen of sterk te idealiseren en vervolgens te devalueren. “Dat wordt vaak ervaren als manipulatief. Maar als je het psychologisch begrijpt, zie je dat het vaak gaat over hulpeloosheid, angst, moeite met vertrouwen.”

Professionals kunnen leren om daarin niet mee te bewegen, legt ze uit. “Als iemand zegt: ‘Jij bent de beste dokter die ik ooit heb gehad’, moet je daar niet in meegaan. En als iemand vervolgens roept: ‘Ik hoef je nooit meer te zien’, moet je dat ook niet persoonlijk nemen. Je hoeft niet in de pieken mee, en niet in de dalen. Jij bent die stabiele lijn.”

Wat deelnemers meenemen: van huivering naar houvast
Aan het begin van haar dag vraagt Heijnen-Kohl vaak wie het “leuk” vindt om met persoonlijkheidsproblematiek te werken. “Je hebt altijd een groep die denkt: interessant, daar wil ik me voor inzetten. En je hebt een groep die zegt: dit vind ik echt niks, ik zie er tegenop.”

Haar doel is dat die tweede groep aan het eind minder huivering voelt. “Ik hoop dat mensen ontdekken dat het óók leuk kan zijn. Als je het goed leert doorgronden en je weet hoe je moet reageren, helpt het niet alleen bij deze cliënten, maar bij alle patiënten. Je gaat bewuster staan in je rol.”

Nascholing Complexe psychiatrie in de ouderenzorg (Medilex)
Tijdens vier interactieve contactdagen wordt kennis over psychiatrische ziektebeelden bij ouderen (vaak in comorbiditeit) verdiept, met veel aandacht voor diagnostiek, behandeling en praktische handvatten. Op dag 2 staat ‘De onbegrepen cliënt’ centraal, verzorgd door Sylvia Heijnen-Kohl en Willy Garenfeld.

Schrijf je hier in.